Resumo
Se o plano de saúde negar a cirurgia prescrita pelo médico, peça a negativa por escrito, verifique o Rol da ANS, registre reclamação na ANS ou Procon e, se necessário, busque tutela de urgência na Justiça com base no CDC e na Lei 9.656/98.
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A negativa de cobertura de uma cirurgia indicada pelo médico assistente é uma das situações mais angustiantes que o beneficiário de plano de saúde pode enfrentar. A lei brasileira reconhece o direito à saúde e à continuidade do tratamento, mas exige do paciente uma postura ativa e documentada.
O primeiro passo é solicitar, por escrito, a negativa formal da operadora. Peça o protocolo do pedido e a justificativa fundamentada. Sem esse documento, fica mais difícil reclamar ou buscar tutela judicial.
Em seguida, verifique se o procedimento consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Mesmo quando não está listado, a jurisprudência do STJ e do STF admite cobertura em situações excepcionais: quando há prescrição médica clara, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação científica de segurança e eficácia, e desde que o tratamento não tenha sido expressamente rejeitado pela ANS.
Com a negativa em mãos, o beneficiário pode:
- Registrar reclamação na ANS (pelo site ou telefone 0800 701 9656);
- Buscar o Procon;
- Solicitar, em juízo, uma tutela de urgência (liminar) para autorizar a cirurgia, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
A documentação médica completa – laudos, exames, relatório do cirurgião e indicação expressa da urgência ou necessidade – é fundamental. Quanto mais claro e fundamentado for o pedido do médico, maiores as chances de sucesso.
Negar o tratamento prescrito sem justificativa adequada pode configurar prática abusiva. O caminho passa pela informação, pela documentação e, quando necessário, pela via administrativa ou judicial.
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